Eingeführt wurde die Pflegepflichtversicherung 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung, um das finanzielle Risiko bei Pflegebedürftigkeit, vor allem im Alter, zu minimieren. Sie gilt daher als ein fester Bestandteil unseres Sozialsystems, sodass jeder privat oder gesetzlich Krankenversicherte auch Mitglied in der Pflegekasse seiner Krankenversicherung wird.
Im Falle einer Pflegebedürftigkeit soll die Pflegepflichtversicherung einen Teil der entstehenden Kosten auffangen. Im Gegensatz zur Krankenversicherung ist die Pflegepflichtversicherung nicht auf eine volle Kostendeckung angelegt, sodass grundsätzlich nur Zuschüsse zu den tatsächlich anfallenden Pflegekosten geleistet werden. Ein nicht unerheblicher Teil des Pflegerisikos muss daher selbst getragen werden.
Kassenpatienten sind automatisch Mitglied in der Pflegepflichtversicherung – unabhängig davon, ob sie pflichtversichert, freiwillig versichert oder familienversichert sind. Es muss daher kein zusätzlicher Antrag zur Aufnahme in die Pflegepflichtversicherung gestellt werden. Dies gilt ebenso für Studenten und Rentner.
Wer Mitglied in einer privaten Krankenversicherung ist, muss eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen, die in der Regel vom privaten Krankenversicherer übernommen wird. Allerdings können Sie innerhalb der ersten sechs Monate nach dem Abschluss Ihrer privaten Krankenversicherung den Pflegeschutz bei einer anderen Versicherung abschließen.
Erhalten Sie bereits Pflegeleistungen für die stationäre Pflege, sind Sie nicht versicherungspflichtig. Dasselbe gilt, wenn Sie im Ausland leben und eine private Krankenversicherung haben. In beiden Fällen müssen keine Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung gezahlt werden.
Sonderfall für Selbstständige und Freiberufler
Für Freiberufler oder Selbstständige, die freiwillig gesetzlich versichert sind, steht eine besondere Option offen: Sie sind nicht an die gesetzliche Pflegepflichtversicherung gebunden und können nach Wunsch eine private Pflegepflichtversicherung in Anspruch nehmen. Davon unabhängig bleibt die Krankenversicherung bei der GKV bestehen. Sie müssen lediglich innerhalb von drei Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft einen Antrag stellen, der nachträglich nicht wiederrufen werden kann. Wird die Frist versäumt, kann die private Pflegepflichtversicherung nur durch einen Wechsel in die PKV genutzt werden.
Beachten Sie, dass die Pflegepflichtversicherung nicht mit privaten Pflegezusatzversicherungen zu verwechseln ist! Dabei handelt es sich um Leistungen, mit denen die Grundversorgung aufgestockt und Versicherungslücken der Pflichtpflegeversicherung geschlossen werden können. Diese können unabhängig von einer privaten oder gesetzlichen Versicherung zusätzlich abgeschlossen werden und sind grundsätzlich freiwillig.
Unterschiede zur sozialen Pflegeversicherung der GKV
Da die Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Sozialgesetzbuch festgeschrieben sind, gibt es kaum Unterschiede zwischen den Leistungsstandards der gesetzlichen und der privaten Pflegepflichtversicherung. So ist auch hier das Leistungsspektrum eher dürftig und kann die realen Kosten kaum abdecken.
Leistungen erhalten Sie dann, wenn seit mindestens sechs Monaten eine Pflegebedürftigkeit besteht und Hilfe benötigt wird, etwa beim Waschen, Essen oder der Versorgung im eigenen Haushalt. Vorausgesetzt wird, dass diese Hilfen mindestens 90 Minuten benötigt werden und wenigstens 45 Minuten davon für die Grundversorgung aufgewendet werden müssen. Über die Höhe der Leistungen entscheidet zudem die Einteilung in eine der fünf Pflegegerade, die die Schwere der Pflegebedürftigkeit definieren.
Unterschiede bestehen lediglich im System der Finanzierung sowie in der Leistungspraxis. Während in der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung Sachleistungen gewährt werden, wird dagegen bei der Pflegeversicherung der PKV das Prinzip der Kostenerstattung angewandt.
Beiträge der Pflegepflichtversicherung
Bei der gesetzlichen Versicherung richtet sich die Höhe der Beiträge nach dem Einkommen des Versicherten. Stattdessen sind die Beiträge vom Lebensalter und Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn abhängig. So fallen dementsprechend die Beiträge für ältere Versicherte höher aus. Für die Ausgestaltung der privaten Pflegepflichtversicherung gibt es gesetzliche Regelungen, die auch die Beiträge miteinschließen:
- Es besteht Aufnahmezwang – versicherungspflichtige und –berechtigte Antragsteller haben Anspruch auf Annahme
- Es darf aufgrund bestimmter Vorerkrankungen keinen Ausschluss geben
- Die Prämien dürfen sich für Männer und Frauen nicht unterscheiden
- Kinder müssen beitragsfrei mitversichert werden
Der Gesetzgeber schreibt für Bestandskunden Höchstbeiträge vor, sodass sich auch ältere Versicherte den Beitrag leisten können. Für Neukunden in der PKV gilt diese Betragsgrenze in den ersten fünf Jahren nicht, danach zahlen sie maximal den Höchstbetrag.
In der privaten Pflegepflichtversicherung besteht das sogenannte Anwartschaftsdeckungsprinzip, bei dem es sich um ein modifiziertes Verfahren der Kapitaldeckung handelt. Durch die Bildung von Altersrückstellungen wird die zu erwartende altersbedingte Zunahme der Leistungsbeanspruchung berücksichtigt.
Der Tabelle können Sie die Regelungen zu Beitragsbemessung entnehmen:
| Versicherte seit über fünf Jahren oder seit Beginn der Einführung 1995 | Beitrag bis zum Höchstbetrag der sozialen Pflegepflichtversicherung (GKV) |
|---|---|
| Versicherte, die seit Beginn Ihrer Pflegepflichtversicherung über 68 Jahre alt sind | Beitrag über dem Höchstbetrag der sozialen Pflegepflichtversicherung (GKV) |
| Beihilfeberechtigte | Für Beihilfeberechtigte gilt der halbe Höchstbeitrag – bei nachgewiesener Hilfebedürftigkeit nach SGB II kann der Beitrag weiter reduziert werden |
| Erwerbstätige Kinder in Schul- oder Berufsausbildung | Kinder in Schul- oder Berufsausbildung sind bis zum 25. Lebensjahr beitragsfrei mitversichert |
| Studenten | Für beitragspflichtig versicherte Studenten bis zum vollendeten 34. Lebensjahr wird ein Sonderbeitrag ermöglicht |
Die Beitragsbemessungsgrenze wird jährlich neu festgelegt und liegt 2019 bei 2,55 Prozent. Laut Bundesverfassungsgericht gilt der Beitragszuschlag für Kinderlose von 0,25 Prozent nicht für die private Pflegepflichtversicherung – durch die Eigenvorsorge durch Altersrückstellung findet nämlich kaum Einkommensverteilung zwischen den Generationen statt.
Zuschüsse zum Beitrag der privaten Pflegepflichtversicherung
Als Arbeitnehmer erhalten Sie von Ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zur privaten Pflegepflichtversicherung, dessen Höhe dem Arbeitgeberanteil in der sozialen Pflegepflichtversicherung entspricht. Die Zuschüsse dürfen allerdings höchstens die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Beitrags ausmachen. Um den Beitragszuschuss zu erhalten, müssen Sie Ihrem Arbeitgeber einen Nachweis des PKV-Unternehmens vorlegen. Aus diesem muss hervorgehen, dass die Aufsichtsbehörde dem Versicherer bestätigt hat, die Pflegeversicherung nach gesetzlichen Vorgaben zu betreiben.
Studenten, die BAföG erhalten, ihre Pflegeversicherung bei einem privaten Versicherer unterhalten und nicht über die Eltern beitragsfrei mitversichert sind, können vom Amt für Ausbildungsförderung einen Zuschuss erhalten. Privatversicherte Rentner erhalten dagegen, ebenso wie gesetzlich versicherte Rentner, keinen Zuschuss.
Leistungen
Aufgrund der gesetzlichen Regelungen unterscheiden sich die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung nicht von denen der sozialen. Vom Grad der Pflegebedürftigkeit sowie davon, wo und durch wen die Pflege erfolgt, hängt ab, wie hoch die Leistungen ausfallen. Je höher der Pflegegrad, desto höher fallen in der Regel die Leistungen aus. Da der Grundsatz „ambulant vor stationär“ gilt, sind die gesetzlichen Regelungen vor allem auf die Stärkung der häuslichen Pflege ausgerichtet.
Auch gilt dieselbe Wartezeit wie bei der sozialen Pflegeversicherung, bis die Zahlung des Versicherers erfolgt: Der Versicherte hat erst dann Anspruch auf Leistungen, wenn er in den zehn Jahren vor der Antragsstellung seit mindestens zwei Jahren versichert war. Auch die Zuordnung zum jeweiligen Pflegegrad erfolgt nach den denselben gesetzlichen Maßstäben.
Ebenfalls wird zwischen ambulanter und stationärer Pflege unterschieden. Nur gestalten sich die Leistungen anders. Bei der Pflege in den eigenen vier Wänden übernimmt die Pflegekasse Sachleistungen oder gewährt ein Pflegegeld – gestaffelt nach Pflegegrad. Private Pflegeversicherer gewähren keine Sachleistungen, sondern Kostenerstattungen in der gleichen Höhe. Dasselbe gilt bei Kosten für die Pflege in einer Einrichtung: Sie werden bis zur Höhe der gesetzlichen Pflegesätze erstattet.
Seit 2017: Pflegegerade ersetzen Pflegestufen
Seit dem 1. Januar 2017 gelten die sogenannten Pflegegrade und ersetzen damit die bislang geltenden Pflegestufen. Daher gibt es seit Anfang des Jahres nun fünf anstatt vier Abstufungen. Personen, die bereits einer Pflegestufe zugeordnet waren, werden ohne erneute Begutachtung in das System der Pflegegrade übergeleitet.
Mit den Pflegegraden wird verstärkt der Grad der Selbstständigkeit des Bedürftigen betrachtet und unterscheidet daher nicht mehr zwischen körperlichen oder psychischen Erkrankungen. Die Einstufung erfolgt nun durch Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Diese Prüfung wird auch „MDK-Prüfung" genannt. Hierfür wird anhand eines Fragenkatalogs eine Punktzahl zwischen 0 und 100 ermittelt. Je nach Punktzahl erfolgt eine Einstufung in eine der fünf Pflegegrade. Umso höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad und die Leistung. Durch dieses System soll eine objektive und präzise Zuordnung garantiert werden.
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung, mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Leistungen bei ambulanter Pflege
Lassen Sie sich als Pflegebedürftiger ambulant durch eine Pflegeperson (jemand, der ehrenamtlich und regelmäßig einen anderen Menschen pflegt) betreuen, erhalten Sie von der Pflegeversicherung pauschale Leistungen. Diese können Sie dann für sich selbst verwenden oder an die Pflegeperson weitergeben. Das Pflegegeld ist steuerfrei, wenn die Pflegeperson ein Angehöriger ist.
Erfolgt eine zusätzliche Unterstützung durch einen Pflegedienst, kann eine Kombination von Pflegegeld und Erstattung der häuslichen Pflegehilfe möglich sein. Das Pflegegeld wird dann prozentual gekürzt. Die Erstattung der häuslichen Pflegehilfe erfolgt nur bis zu einer gesetzlich festgelegten Höhe, die sich je nach Pflegegrad unterscheidet. Wird der Höchstbetrag überschritten, muss der Pflegebedürftige die Differenz selbst zahlen.
Monatliche Leistungen bei ambulanter Pflege
| Pflegegrad | PG 1 | PG 2 | PG 3 | PG 4 | PG 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Geldleistung ambulant | 316 Euro | 545 Euro | 728 Euro | 901 Euro | |
| Sachleistung ambulant | 689 Euro | 1.298 Euro | 1.612 Euro | 1.995 Euro |
Pflegegeld bzw. maximale Erstattung bei häuslicher Pflegehilfe pro Monat (Stand Januar 2019)
Auch für die Pflege notwendige Hilfsmittel wie Rollstuhl, Pflegebett oder ein Hausnotrufsystem sind im Versicherungsschutz enthalten. So muss der Versicherte zehn Prozent der Anschaffungskosten selbst tragen, bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel (z.B. Einmalhandschuhe) erfolgt eine Erstattung von bis zu 40 Euro im Monat.
Des Weiteren kann der Pflegebedürftige Zuschüsse zu Verbesserung des Wohnumfeldes erhalten, um weiterhin in seiner Wohnung leben zu können, oder kann Leistungen zum Leben in einer Wohngruppe beziehen. Fällt die Pflegeperson aus und der Pflegebedürftige kann nicht wie gewohnt versorgt werden, kann eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden, für die der Versicherte die Hälfte des üblichen Pflegegeldes erhält.
Leistungen bei teilstationärer Pflege
Ist eine durchgehende Betreuung in den eigenen vier Wänden nicht möglich, kann eine teilstationäre Pflege als Tages- oder Nachtpflege genutzt werden. Diese bietet sich an, wenn die Pflegeperson tagsüber ihrer Arbeit nachgeht oder die häusliche Pflege gestärkt werden soll. Allgemeine Pflegeleistungen, Hin- und Rückfahrt zwischen Wohnung und Pflegeeinrichtung, Aufwendungen für soziale Betreuung und medizinische Behandlung werden bis zum festgelegten Höchstbetrag erstattet.
Allerdings müssen Kosten für Unterkunft und Verpflegung, wie auch bei der häuslichen Pflege, selbst getragen werden. Leistungen für teilstationäre und häusliche Pflege nebeneinander können im vollen Umfang genutzt werden.
Monatliche Leistungen bei teilstationärer und stationärer Pflege
| Pflegegrad | PG 1 | PG 2 | PG 3 | PG 4 | PG 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Leistungsbetrag teilstationär | 689 Euro | 1.298 Euro | 1.612 Euro | 1.995 Euro | |
| Leistungsbetrag stationär | 125 Euro | 770 Euro | 1.262 Euro | 1.775 Euro | 2.005 Euro |
Maximale Erstattung der Kosten für teilstationäre Pflege pro Monat (Stand Januar 2019)
Leistungen bei vollstationärer Pflege
Wenn eine Pflege im eigenen Zuhause auf Dauer nicht zu bewerkstelligen ist, kann sich der Pflegebedürftige in einer stationären Einrichtung versorgen lassen. Die Kosten dafür werden bis zum jeweiligen Höchstbetrag erstattet, allerdings muss der Pflegebedürftige für die Unterkunft und Verpflegung selbst aufkommen.
Es werden Vergütungszuschläge erstattet, die von der Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung erhoben werden.
| Pflegegrad | PG 1 | PG 2 | PG 3 | PG 4 | PG 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Leistungsbetrag stationär | 125 Euro | 770 Euro | 1.262 Euro | 1.775 Euro | 2.005 Euro |
Maximale Erstattung für vollstationäre Pflege pro Monat (Stand Januar 2019)
Wann sich eine Zusatzpflegeversicherung lohnt
Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung decken meist nicht alle Kosten ab, die bei Pflegebedürftigkeit entstehen. So müssen beispielsweise die Kosten für Unterbringung und Verpflegung bei der stationären Pflege selbst bezahlt werden. Eine private Pflegezusatzversicherung kann sich hier lohnen, um die Versorgungslücken zu schließen und die finanzielle Belastung zu reduzieren. Ihr Versicherer arbeitet in der Regel mit Mitgliedsunternehmen zusammen, um Ihnen verschiedene Tarife und Optionen anzubieten, die Ihren Bedürfnissen entsprechen. Grundsätzlich ist eine solche Zusatzversicherung freiwillig, in jedem Fall aber empfehlenswert.
Es werden dabei drei verschiedene Formen des Versicherungsschutzes angeboten:
- Pflegerentenversicherung
Durch die Pflegerentenversicherung, eine spezielle Variante der Lebensversicherung, wird eine private Absicherung des Pflegerisikos ermöglicht. Sollte es zu einem Pflegefall kommen, wird durch diese Versicherung eine lebenslange Pflegerente ausbezahlt. Die Höhe des Beitrags wird durch das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt. - Pflegekostenversicherung
Ihnen werden anteilig oder komplett die nach den Leistungen der Pflegepflichtversicherung verbleibenden Kosten erstattet - Pflegetagesgeldversicherung
Sie erhalten bei Pflegebedürftigkeit ein kostenunabhängiges Tagesgeld in vereinbarter Höhe, das keiner Zweckbindung unterliegt. Hier gibt es zudem einen staatliche Förderung über Zuschüsse
Staatliche Förderung zur Pflegezusatzversicherung
Bestimmte private Pflegezusatzversicherungen werden seit 2013 vom Staat gefördert. Beträgt der Eigenbetrag für die Zusatzversicherung mindestens 10 Euro im Monat, erhalten Sie eine Zulage von 5 Euro pro Monat, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- Sie sind mindestens 18 Jahre alt und erhalten keine Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung oder haben bisher noch keine erhalten
- Ihr Versicherungsunternehmen muss auf sein ordentliches Kündigungsrecht verzichten, darf keine Gesundheitsprüfung durchführen sowie keine Risikozuschläge und Leistungssauschlüsse festlegen. Antragsteller, die alle Voraussetzungen erfüllen, dürfen nicht abgelehnt werden
- Es handelt sich bei der Pflegezusatzversicherung um eine Tagesgeldversicherung, bei der es in allen fünf Pflegegraden und bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ein Tagesgeld geben muss. Bis Sie als Versicherter Ihre Leistungen in Anspruch nehmen können, dürfen höchstens fünf Jahre Wartezeit verstreichen
Insgesamt gestalten sich die Wahl- und Gestaltungsmöglichkeiten der privaten Pflegeversicherung aufgrund der gesetzlichen Vorgaben eher begrenzt. Durch eine Entscheidung für oder gegen eine private Krankenversicherung kann die Pflegeversicherung determiniert werden. Hier hilft ein Versicherungsvergleich weiter, den Sie bei uns kostenlos und unverbindlich durchführen können.
