Krankenkassen müssen Entscheidungen schnell treffen

Autor: FinanceScout24 - Veröffentlicht am 08.09.2017

Laut einer Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts muss die gesetzliche Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über die Genehmigung einer Leistung entscheiden. Erhält der betroffene Patient auf seinen Antrag innerhalb dieser Frist keine Antwort, gilt die Leistung als genehmigt. Es liegt also in der Verantwortung der Versicherung, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zu kontaktieren und die Überprüfung anzufordern. Die Beauftragung anderer Gutachter, die nicht dem MDK angehören, ist demnach nicht gestattet.

Eine Patientin hatte erst sieben Wochen nach Ihrem Antrag die Ablehnung der Krankenkasse über eine Leistung erhalten. Das Bayerische Landessozialgericht hat nun entschieden, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen zukünftig innerhalb von drei Wochen eine begründete Entscheidung über die Ablehnung oder Genehmigung einer Leistung angeben müssen. Zudem ist es unausweichlich, dass das zu Grund liegende Gutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen stammt. Wenn die Verzögerung dadurch entsteht, dass ein externer Gutachter beauftragt wurde, muss die Krankenkasse die Konsequenzen selber verantworten und die Behandlung zahlen.

Dieser Fall liegt dem Urteil zugrunde

Eine gesetzlich Versicherte stellte einen Antrag auf die Finanzierung eines besonderen Zahnimplantats. Sie begründete, dass aufgrund ihrer Mundtrockenheit nach einer Tumorbehandlung kein anderes Implantat möglich sei. Die Krankenkasse wendete sich allerdings nicht an den MDK, sondern an einen niedergelassenen Arzt. Dadurch verlängerte sich die Bearbeitungszeit auf sieben Wochen – zu lang, urteilt der Gesetzgeber. Der MDK entscheidet über viele Fälle, in denen die Krankenkasse zahlen muss und überprüft die Leistungen – zum Beispiel auch die Qualität der Pflege. Zudem verstößt die Beauftragung eines anderen Gutachters gegen den Datenschutz und wird daher als rechtswidrig angesehen. Alle Leistungsanträge müssen zukünftig innerhalb von drei Wochen bearbeitet werden – ansonsten gilt die Leistung als genehmigt.

Auch alte Fälle werden von der Entscheidung beeinflusst

Die Entscheidung des Landessozialgerichtes kann auch Auswirkungen auf abgelehnte Leistungen der Vergangenheit haben. Versicherte können nun einen Überprüfungsantrag stellen, den die Krankenkasse noch einmal bearbeiten muss. Lehnt die Versicherung erneut ab, können die Betroffenen Widerspruch einlegen und versuchen, den Fall vor Gericht durchzusetzen. Die dreiwöchige Entscheidungsfrist bleibt weiterhin gültig.

Quellen: Mitteldeutsche Zeitung, zm-online

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