Zuzahlungsbefreiung bei der Krankenkasse: So geht’s!

Zuletzt aktualisiert am 31.03.2017

Gesetzliche Krankenversicherte müssen für Medikamente oder medizinische Behandlungen häufig zuzahlen, da die GKV nur einen Teil der Kosten übernimmt. Allerdings besteht für viele Patienten die Möglichkeit, sich von der Zuzahlung befreien zu lassen. Welche Voraussetzungen für diese Zuzahlungsbefreiungen gelten und was Sie bei einem Antrag beachten müssen, erfahren Sie in diesem Ratgeber.

Inhaltsverzeichnis

    Das Wichtigste in Kürze

    • Es gibt für Sie als Patient Belastungsgrenzen, bis zu welchen sie nur zuzahlen müssen.
    • Die Grundlage für die Berechnung Ihrer Belastungsgrenze bildet die Summe aller gesetzlichen Zuzahlungen, die Sie für Leistungen der Gesetzlichen Krankenkasse bezahlen mussten.
    • Ihre Belastungsgrenze wird immer erst nach der Inanspruchnahme der Leistungen wirksam. Deshalb sollten Sie alle Zahlungsbelege für Zuzahlungen aufheben.
    • Nutzen Sie am besten ein Quittungsheft, in welchem Sie Ihre Rechnungsbelege für Zuzahlungen sammeln können. Viele Krankenkassen bieten ein solches Heft kostenlos an.
    • Sobald Sie die Belastungsgrenze erreicht haben, nehmen Sie Kontakt mit Ihrer Krankenkasse auf, um eine Rückerstattung oder eine Zuzahlungsbefreiung für den Rest des Jahres zu bekommen.
    • Sollten Sie nicht in der Lage sein, alle Formalitäten zum Antrag auf Zuzahlungsbefreiung aufgrund gesundheitlicher oder körperlicher Einschränkungen allein zu stellen, können Sie eine Vertrauensperson mit einer formlosen, aber schriftlichen Vollmacht damit beauftragen.

    Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

    Stellen Sie fest, dass Sie Ihre Belastungsgrenze innerhalb des Kalenderjahres erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine sogenannte „Befreiungsbescheinigung“ anfordern. Dabei handelt es sich um einen Vordruck, mit dessen Hilfe Sie Ihren Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen können.

    Belastungsgrenze selber ermitteln

    Die Krankenkasse informiert Sie nicht automatisch darüber, dass die Belastungsgrenze erreicht wurde. Das müssen Sie selbst anhand Ihrer bisher geleisteten Zuzahlungen ermitteln.

    Diese Unterlagen müssen Sie mit dem Antrag einreichen

    1. Alle Originalquittungen über die geleisteten Zuzahlungen
    2. Kopien der Einkommensnachweise (z.B. Gehaltsbescheinigung oder Steuerauszug)
    3. Bescheinigung vom zuständigen Arzt über Dauerbehandlung bei chronischen Erkrankungen

    Nach dem Eingang Ihres Antrags prüft die Krankenkasse Ihre Angaben und Dokumente. Wurde alles erfolgreich kontrolliert, erhalten Sie einen Befreiungsbescheid, der Sie für den Rest des Kalenderjahres von allen Zuzahlungen befreit.

    Wurden bereits zu viele Zuzahlungen geleistet, wird dieser Betrag an Sie zurückerstattet.

    Angehörige beachten

    Es gelten die Zuzahlungen aller Angehörigen, die auch bei der Ermittlung der Belastungsgrenze berücksichtigt wurden!

    Einzahlung während des Kalenderjahres

    Bei manchen Krankenkassen können Sie den Betrag Ihrer Belastungsgrenze schon während des Kalenderjahres einzahlen. Sie erhalten dann umgehend eine Zuzahlungsbefreiung.

    Zuzahlungshöhen

    • Zuzahlung bei Medikamenten: Wie viel Sie als gesetzlich Versicherter bei Medikamenten oder Behandlungen zuzahlen müssen, wird im Sozialgesetzbuch V in Paragraph 61. Demnach sind Sie verpflichtet, bei Medikamenten zehn Prozent der Kosten selbst zu tragen, davon mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro.
    • Zuzahlungsfreiheit für Kinder: Für Kinder unter 18 Jahren gilt die Zuzahlung bei Arzneimitteln nicht. Sind Ihre Kinder unter zwölf Jahre alt, können Sie auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente voll von der Krankenkasse erstatten lassen. Gleiches gilt ebenfalls, wenn Ihr Kind bis zum vollendeten 18. Lebensjahr Entwicklungsstörungen aufweist.
    • Zuzahlung bei stationärem Aufenthalt: Müssen Sie stationär im Krankenhaus behandelt werden, liegt Ihre Zuzahlung bei zehn Euro pro Kalendertag.
    • Zuzahlung bei Heilmitteln: Für physiotherapeutische Behandlungen oder andere Heilmittel wie Sprachtherapien sowie häusliche Krankenpflege beträgt die Zuzahlung zehn Prozent der Gesamtkosten sowie zehn Euro je ärztlicher Verordnung.

    Voraussetzung für die Befreiung

    Müssen Sie mehr als zwei Prozent Ihres jährlichen Bruttoeinkommens für Zuzahlungen bezahlen, ist Ihre Belastungsgrenze überschritten. Diese Grenze wird in Paragraph 62 des Sozialgesetzbuchs V festgelegt.

    Das Bruttoeinkommen wird in diesem Fall als „Familienbruttoeinkommen“ betrachtet. Dies bedeutet, dass Ihr Bruttoeinkommen sowie die Einkünfte aller Angehörigen mit einberechnet werden, die mit Ihnen in einem gemeinsamen Haushalt leben.

    Nicht nur das Einkommen wird als Haushaltseinkommen gerechnet, sondern auch die Zuzahlungen. So fließen in die Belastungsgrenze alle Zuzahlungen ein, die für gesetzlich versicherte Ehepartner und familienversicherte Kinder geleistet wurden. Dies gilt auch für gleichgeschlechtliche, eingetragene Lebenspartnerschaften.

    Wenn ein Partner privat krankenversichert ist oder Beihilfe bezieht

    Ist ein Partner nicht gesetzlich krankenversichert, werden seine Zuzahlungen nicht in die Belastungsgrenze einbezogen. Gleiches gilt auch dann, wenn beide Partner nur eine eheähnliche Gemeinschaft bilden, aber weder verheiratet sind noch eine eingetragene Lebenspartnerschaft führen.

    Sind beide Partner bei verschiedenen gesetzlichen Krankenversicherungen versichert, wird eine Krankenkasse die Belastungsgrenze ermitteln und eine Zuzahlungsbefreiung veranlassen. Zugleich wird die andere Krankenkasse darüber informiert, dass die versicherte Person für das laufende Kalenderjahr keine Zuzahlungen mehr bezahlen muss.

    Ein Beispiel

    Ein Ehepaar mit zwei Kindern hat jährliche Bruttoeinnahmen von 35.000 Euro. Davon werden ein Freibetrag für den ersten Haushaltsangehörigen, den Ehegatten sowie ein Freibetrag für zwei Kinder abgezogen.

    Also: Bruttoeinkommen - Freibetrag Ehepartner - Freibetrag Kinder = Zwischensumme
    35.000 Euro - 5.355 Euro - (2 x 7.356 Euro) = 14.933 Euro

    Zwei Prozent von diesem Restbetrag bilden die Belastungsgrenze. Sie liegt bei dieser Familie bei 298,66 Euro. Übersteigen die Ausgaben für gesetzliche Zuzahlungen 298,66 Euro, kann diese Familie einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen.

    Was gilt als gesetzliche Zuzahlung?

    Für die Ermittlung der persönlichen Belastungsgrenze werden lediglich gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen berücksichtigt.

    Folgende Zahlungen fallen nicht darunter:

    • Aufpreis für eine bessere Versorgung im Krankenhaus.
    • Zuzahlungen für eine verbesserte Untersuchung beim Facharzt.
    • Private Zuzahlungen beim Zahnersatz.
    • Zuzahlungen für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL- Leistungen)

    Persönliche Belastungsgrenze ermitteln

    Das Bruttoeinkommen berechnet sich aus den Einnahmen zum Lebensunterhalt.

    Hierzu zählen:

    • Lohn aus einer Anstellung oder Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit
    • Krankengeld und Arbeitslosengeld
    • Elterngeld, das über 300 Euro und über 150 Euro beim ElterngeldPlus liegt
    • Einnahmen aus Kapitalvermögen
    • Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung
    • Gesetzliche Rentenzahlungen
    • Alle Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt, zum Beispiel des Ehepartners und der Kinder
    • Verletztenrente
    • Hinterbliebenenrente nach dem Bundesversichertengesetz
    • Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII

    Ausgenommen vom Bruttoeinkommen sind:

    • Blindenhilfe
    • Sozialhilfe in Form von Taschengeld für Bewohner eines Heims
    • Kindergeld
    • Elterngeld bis 300 bzw. 150 Euro
    • Rente aus der gesetzlichen Unfallversicherung
    • Landeserziehungsgeld
    • Pflegegeld aus Pflegeversicherung, Sozialhilfe oder Unfallversicherung
    • BAföG-Zahlungen

    Freibeträge, die vom Bruttoeinkommen abgezogen werden können

    Wenn das Bruttoeinkommen für die Zuzahlungsbefreiung ermittelt wird, dürfen Sie folgende Freibeträge von Ihren Einkünften abziehen:

    • 355 Euro für den ersten Angehörigen, der im gemeinsamen Haushalt mit lebt. Das ist in der Regel der Ehegatte oder der eingetragene Lebenspartner. Die Summe entspricht 15 Prozent der jährlichen Bezugsgröße.
    • 750 Euro für jeden weiteren Angehörigen, der im gemeinsamen Haushalt lebt.
    • 356 Euro für jedes gemeinsame Kind der Ehepartner oder eingetragenen Lebenspartner.
    • 678 Euro für jedes Kind eines der beiden Ehepartner oder eingetragenen Lebenspartner, das im gemeinsamen Haushalt lebt.
    • 356 Euro für jedes Kind einer alleinerziehenden Mutter oder eines alleinerziehenden Vaters.

    Welche Personen zählen zu den Angehörigen?

    Die Angehörigen eines Versicherten sind:

    • Ehepartner oder Partner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes
    • Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs; maßgeblich ist das Kalenderjahr, in welchem sie volljährig werden
    • Familienversicherte Kinder ab dem Kalenderjahr, in welchem sie 19 Jahre alt werden

    Eheähnliche Gemeinschaft

    Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft werden nicht als Angehörige betrachtet, auch wenn sie im gemeinsamen Haushalt leben.

    Berechnung des Bruttoeinkommens bei Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung

    Die Belastungsgrenze bei Sozialhilfeempfängern, Empfängern von ALG II sowie bei Senioren, die Grundsicherung erhalten, liegt bei jährlich 98,16 Euro. Als Grundlage dient der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1. Er wird für die gesamte Bedarfsgemeinschaft angesetzt.

    Bei chronisch Kranken liegt der Gesamtbetrag für Zuzahlungen bei jährlich 49,08 Euro.

    Befreiungsfähige Zuzahlung

    Folgende Zuzahlungen werden bei einem Antrag auf Zuzahlungsbefreiung berücksichtigt:

    • Arzneimittel: Bis zu einer Summe von fünf Euro müssen gesetzlich Krankenversicherte das Medikament selbst bezahlen. Liegt der Preis zwischen fünf und 50 Euro, beträgt die Zuzahlung fünf Euro, zwischen 51 und 100 Euro müssen Patienten zehn Prozent des Preises bezahlen. Ab 100 Euro beträgt die Zuzahlung pauschal zehn Euro.
    • Verbandmittel: Hier müssen Versicherte zehn Prozent, mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro zuzahlen. Die Zuzahlung darf die Kosten des Verbandsmittels nicht überschreiten.
    • Heilmittel: Für Massagen, Physiotherapie oder andere Heilmittel müssen gesetzlich Krankenversicherte zehn Euro pro Verordnung und zehn Prozent der Behandlung bezahlen.
    • Hilfsmittel: Auch bei Hilfsmitteln wie Prothesen, Gehhilfen oder Brillen gilt eine Zuzahlung von zehn Prozent. Die Mindestzuzahlung liegt bei fünf, die maximale bei zehn Euro. Handelt es sich dabei um Verbrauchsmittel, müssen Patienten zehn Prozent pro Packung, aber maximal zehn Euro monatlich zuzahlen.
    • Häusliche Krankenpflege: Die Zuzahlung bei einer Pflege durch Fachpersonal zuhause liegt bei zehn Prozent der Tageskosten. Die maximale Zuzahlung wird auf 28 Tage beschränkt. Zusätzlich werden zehn Euro Zuzahlung pro ärztlicher Verordnung fällig.
    • Haushaltshilfen: Für eine Haushaltshilfe werden zehn Prozent der Tageskosten, dabei mindestens fünf und maximal zehn Euro fällig.
    • Ambulante Betreuung psychisch kranker Menschen: In diesem Fall müssen Versicherte die gleichen Zuzahlungen wie bei einer Haushaltshilfe leisten.
    • Krankenhausbehandlung: Werden gesetzlich Krankenversicherte im Krankenhaus behandelt, wird eine Zuzahlung von zehn Euro pro Kalendertag fällig, maximal aber für 28 Tage im Jahr. Die maximale Zuzahlung liegt in diesem Fall bei 280 Euro pro Jahr.
    • Anschlussheilbehandlung: Hier gelten die gleichen Konditionen für die Zuzahlung wie bei einer Krankenhaubehandlung.
    • Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation: Für Reha-Maßnahmen müssen Versicherte zehn Euro pro Tag ohne zeitliche Begrenzung zuzahlen.
    • Fahrkosten: Wird eine Fahrt aus medizinischen Gründen verordnet, fallen zehn Prozent Zuzahlung an den Kosten an. Die Mindestzuzahlung beträgt fünf Euro. Zugleich ist die Zuzahlung auf maximal zehn Euro pro Fahrt begrenzt.

    Zuzahlungsbefreiung Arzneimittel

    Im Rahmen des Arzneimittelwirtschaftlichkeitsgesetzes haben Krankenkassen die Möglichkeit, bestimmte Arzneimittel oder deren Wirkstoffe von der Zuzahlung zu befreien. Welche Mittel das sind, entscheidet der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen.

    Eine Liste der zuzahlungsfreien Arzneimittel können Sie hier einsehen. Diese Liste wird alle zwei Wochen aktualisiert.

    Spezielle Verträge mit Pharmaunternehmen

    Die meisten gesetzlichen Krankenkassen haben spezielle Verträge mit Pharmaunternehmen, wodurch manche Medikamente je nach Krankenkasse von der Zuzahlung befreit sind oder für Versicherte eine reduzierte Zuzahlung nötig wird.

    Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen

    Diese Zuzahlungen bleiben bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung gemäß den Vorgaben des Sozialgesetzbuchs V unberücksichtigt:

    • Künstliche Befruchtung: In diesem Fall trägt die Krankenkasse die Hälfte der Kosten, die im Behandlungsplan aufgestellt werden.
    • Zahnersatz: Hier werden 50 Prozent der Kosten von der Krankenkasse getragen. Maßgeblich sind dabei die Regelversorgungskosten. Wer ein Bonusheft führt, kann bis zu 65 Prozent beim Zahnersatz von der Kasse erstatten lassen.
    • Kieferorthopädische Behandlung: Bei Kindern übernimmt die GKV ein Fünftel der Kosten. Wird die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, erstattet die Krankenkasse die Zuzahlung. Bei Erwachsenen trägt die GKV ebenfalls 20 Prozent der Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung. Voraussetzung ist, dass die kieferchirurgischen Maßnahmen tatsächlich erforderlich sind. Auch hier gilt: Nur bei Erfolg zahlt die Kasse die Zuzahlung zurück.

    Sonderregelungen

    Der Gesetzgeber sieht zahlreiche Sonderregelungen bei der Zuzahlungsbefreiung vor. Das sind:

    • Härtefallregelung bei Zahnersatz: Wird die Zuzahlung von der Krankenkasse als „unzumutbare Belastung“ für den Patienten anerkannt, kann sie über die Regelversorgung hinaus die Kosten für den Zahnersatz übernehmen. Diese Zuzahlung ist für die Zuzahlungsbefreiung nicht relevant.
    • Sonderregelung für chronisch Kranke: Wer chronisch krank ist, muss in der Regel eine Dauerbehandlung in Anspruch nehmen. In diesem Fall wird die Belastungsgrenze auf ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen gesenkt.
    • Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger im Heim: Wer im Heim und von Sozialhilfe lebt, kann sich über den Sozialhilfeträger schon vor Erreichen der Ein- oder Zweiprozent-Grenze von der Zuzahlung befreien lassen. Der Betrag von 98,16 Euro oder 49,08 Euro wird dann vom Sozialhilfeträger an die Krankenkasse überwiesen. Anschließend wird das Geld in kleinen Raten vom „Taschengeld“ des Heimbewohners abgezogen.

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