Pflegestufen 2015: Leistungen der Pflegeversicherung

Autor: FinanceScout24 - Zuletzt aktualisiert am 05.12.2016

Pflegefälle erhalten Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, wenn sie aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit in eine der drei Pflegestufen eingestuft worden sind. Die Einstufung erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Aus jeder Pflegestufe ergeben sich unterschiedliche Leistungsansprüche sowie mögliche Zusatzleistungen, um die Pflegekosten zu decken. Dabei wird unterschieden, ob die Pflege zu Hause von einem Pflegedienst oder Angehörigen oder stationär erfolgt.

Allerdings reichen die gesetzlichen Leistungen in der Regel nicht aus, um eine optimale Pflege zu gewährleisten. Die finanzielle Differenz wird als Pflegelücke bezeichnet. Wie groß die Lücke ausfällt, ist von Pflegestufe zu Pflegestufe unterschiedlich. Durch eine zusätzliche private Pflegeversicherung kann die Pflegelücke geschlossen werden. Häufig reichen bereits geringe monatliche Beitragszahlungen aus, um die finanziellen Pflegemittel effektiv aufzustocken.

Gut zu wissen:Neue Pflegegrade und Leistungen ab dem 1.1.2017

  • Gleichberechtigter Zugang: zukünftig werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und in die Einstufung einbezogen.
  • Umstellung von Pflegestufe auf Pflegegrad: Der Grad der Selbstständigkeit wird in sechs verschiedenen Bereichen gemessen. Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad.
  • Kein neuer Antrag auf Begutachtung notwendig: Wer bereits Leistungen der Pflegeversicherung bezieht, wird automatisch in das neue System übergeleitet.
  • Keine Verschlechterung der Leistungen: Alle, die bereits Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten, erhalten diese auch weiterhin mindestens in gleichem Umfang, die meisten erhalten sogar deutlich mehr.

Bis zur Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ab 2017 erfolgen die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach den drei Pflegestufen. Wer bis dahin Leistungen beantragen möchte, sollte über Leistungsumfänge und mögliche zusätzliche Leistungen Bescheid wissen. Hier erfahren Sie, wie das gesetzliche Pflegesystem in Deutschland aktuell funktioniert, welche Leistungen wann in welchem Umfang gewährt werden und wie Sie diese richtig beantragen.

Die aktuellen Pflegestufen im Überblick

Wer sich nicht mehr vollständig selbst versorgen kann und für alltägliche Dinge Hilfe benötigt, dem kann vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Pflegestufe zugewiesen werden. Die Entscheidung hängt dabei von dem Grad der Pflegebedürftigkeit ab, dessen Definition im Pflegeversicherungsgesetz § 14 SGB XI geregelt ist. Laut Gesetzestext sind Personen pflegebedürftig, „die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.“ Bei den Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens handelt es sich um Körperpflege, Ernährung, Beweglichkeit/Mobilität und die hauswirtschaftliche Versorgung.

Anhand der drei Pflegestufen 1 bis 3, in welche Personen eingestuft werden können, ergeben sich die Leistungsansprüche der Pflegefälle gegenüber der gesetzlichen Pflegeversicherung:

  • Pflegesachleistungen
    Pflegesachleistungen sind finanzielle Mittel, welche für die professionelle häusliche Pflege eingesetzt werden können. In der Regel erfolgt die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst. Die entstandenen Kosten können entsprechend dem Leistungsumfang in der jeweiligen Pflegestufe aus der Pflegekasse erstattet werden.
  • Pflegegeld
    Das Pflegegeld wird geleistet, wenn die häusliche Pflege nicht durch einen Pflegedienst, sondern zum Beispiel durch Angehörige erfolgt. Das Pflegegeld ist ein alternatives Leistungsangebot zu den Sachleistungen und ist deutlich geringer veranschlagt als diese. Wird eine Kombination aus beiden Leistungen empfangen, werden beide Beträge anteilig miteinander verrechnet – zum Beispiel: 50 Prozent der Sachleistungen und 50 Prozent des maximal möglichen Pflegegelds.
  • Versorgung für eine teil- oder vollstationäre Pflege
    Wird die Pflege einer Person stationär durchgeführt, werden die Leistungen für die häusliche Pflege durch Gelder für eine stationäre Pflege ersetzt. Die Höhe der Leistungen hängt wiederum von der Pflegestufe ab.
  • Leistungen der Verhinderungspflege
    Wurde die häusliche Pflege mindestens sechs Monate von einer privaten Pflegeperson übernommen, kann die sogenannte Verhinderungspflege beantragt werden. Dabei handelt es sich um finanzielle Leistungen der Pflegekasse für eine Ersatzpflege, falls die private Pflegeperson krank oder im Urlaub ist.
  • Pflegehilfsmittel
    Pflegehilfsmittel können in allen Pflegestufen beantragt werden. Bei der Leistung handelt es sich um einen Pauschalbetrag von 31 Euro im Monat, der in allen Stufen gleich hoch ist. Das Geld ist für Verbrauchsgegenstände vorgesehen, welche bei der Pflege benötigt werden.
  • Leistungen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
    Damit das Wohnumfeld den individuellen Bedürfnissen eines Pflegepatienten angepasst werden kann, können in jeder Pflegestufe Leistungen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes beantragt werden. Das Geld kann für Umbaumaßnahmen und Installationen eingesetzt werden, welche das Wohnumfeld behindertengerecht gestalten.

Neben den „normalen“ Pflegestufen 1 bis 3 gibt es noch zusätzliche Leistungen und Sondereinstufungen. Wer zum Beispiel aufgrund einer Demenz oder ähnlicher Erkrankungen eine eingeschränkte Alltagskompetenz besitzt und Pflege sowie Betreuung benötigt, kann zusätzliche Betreuungsleistungen beantragen. Diese Leistungen können sowohl beantragt werden, wenn die betroffene Person bereits einer Pflegestufe zugeordnet worden ist, als auch dann, wenn noch kein ausreichender Pflegebedarf für Pflegestufe 1 besteht.

Während die zusätzlichen Betreuungsleistungen die Leistungen in den Pflegestufen aufstocken, ergeben sich seit der Pflegereform 2008 für nicht eingestufte Pflegefälle mit eingeschränkter Alltagskompetenz durch sie Leistungsansprüche, die auch als Pflegestufe 0 bezeichnet werden. Seit dem 1. Januar 2013 werden die Leistungen in der Stufe 0 auch als Pflegegeld und Pflegesachleistungen gewährt, sodass seither auch in der inoffiziellen Pflegestufe 0 Leistungen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, Pflegehilfsmittel oder Leistungen der Verhinderungspflege beantragt werden können.

Wie hoch die einzelnen Leistungen in den jeweiligen Pflegestufen sind, erfahren Sie in den folgenden Tabellen und Absätzen:

Pflegestufen: Sachleistungen und Pflegegelder

Pflegestufe Pflegesachleistungen Zusatzleistungen Pflegegeld Zusatzleistungen
0 bis 231 Euro bereits enthalten bis 123 Euro bereits enthalten
1 bis 468 Euro bis 221 Euro bis 244 Euro 72 Euro
2 bis 1.144 Euro bis 154 Euro bis 458 Euro 87 Euro
3 bis 1.612 Euro keine Leistungen bis 728 Euro keine Leistungen
Härtefall bis 1.995 Euro keine Leistungen nicht möglich keine Leistungen

Datenquelle: Bundesministerium für Gesundheit

Wohnungsanpassung

Pflegestufen Zuschuss je Maßnahme
0 bis 3 bis 4.000 Euro
0 bis 3,
wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammenwohnen
bis 16.000 Euro

Datenquelle: Bundesministerium für Gesundheit

Allerdings reichen die gesetzlichen Leistungen in der Regel nicht aus, um den Finanzbedarf bei einer umfassenden und hochwertigen Pflege vollständig zu decken. Kann eine Person die eigenen Pflegekosten nicht selbstständig aus Versicherungsleistungen und Einkommen aufbringen, können Familienmitglieder dazu verpflichtet werden, sich an den Kosten zu beteiligen. Wer für den Fall der eigenen Pflegebedürftigkeit sicherstellen möchte, dass ausreichend Mittel für eine optimale Pflege vorhanden sind und so die eigenen Kinder nicht finanziell belastet werden, kann durch eine zusätzliche private Pflegeversicherung die Finanzierungslücke schließen. Aufgrund des demografischen Wandels wird davon ausgegangen, dass die Leistungen der Pflegekasse zukünftig weiter sinken werden. Die private Pflegeversicherung wird daher voraussichtlich in den nächsten Jahren immer wichtiger werden.

Pflegestufe 0

Die Pflegestufe 0 ist keine offizielle Pflegestufe und der Begriff wird von den Pflegekassen in der Regel nicht verwendet. Die korrekte Bezeichnung dieses Leistungsanspruchs lautet „zusätzliche Betreuungsleistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz“ und betrifft Menschen, die an Demenz oder ähnlichen Erkrankungen leiden. Die zusätzlichen Betreuungsleistungen können von Menschen mit und ohne Einstufung in eine Pflegestufe beantragt werden. Menschen, die körperlich so fit sind, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) sie in keine Pflegestufe einordnen kann, jedoch aufgrund von Demenz oder Ähnlichem beaufsichtigt werden müssen und pflegebedürftig sind, können so auch einen Leistungsanspruch haben. So eingeschätzte Pflegefälle werden unter der Bezeichnung Pflegestufe 0 zusammengefasst.

Häufig haben gerade Menschen in der Pflegestufe 0 mit den geringen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu kämpfen. An Pflegesachleistungen stehen Demenzkranken ohne Pflegestufe insgesamt monatlich nur rund 231 Euro zur Verfügung. Pflegegeld kann dabei bis zu einer Höhe von 123 Euro beantragt werden. Laut „Finanztest“ kann eine gute Versorgung von Demenzkranken jedoch bis zu 530 Euro kosten. Durch eine zusätzliche private Pflegeversicherung kann diese Pflegelücke effektiv reduziert oder auch komplett geschlossen werden. So kann ein Pflegetagegeld aus der privaten Vorsorge ab 20 Euro bereits ausreichen, um die von „Finanztest“ errechnete Pflegelücke zu schließen.

Pflegestufe 1

Unter die Pflegestufe 1 fallen Menschen, bei denen eine erhebliche Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Voraussetzungen dafür sind, dass mindestens zweimal pro Tag Hilfe bei der Grundpflege benötigt wird und mehrfach in der Woche Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist. Die Hilfeleistungen müssen zusätzlich mindestens einen durchschnittlichen täglichen Zeitaufwand von 90 Minuten beanspruchen, wovon mindestens 45 Minuten auf die Verrichtung der Grundpflege fallen müssen.

Aus der Einstufung in die Pflegestufe 1 ergeben sich deutlich umfangreichere Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Pflegeversicherung als in der sogenannten Pflegestufe 0. Die Pflegesachleistungen belaufen sich auf 468 Euro (bei zusätzlicher Demenz: 689 Euro) und das Pflegegeld beträgt 244 Euro. Wird die Pflege stationär durchgeführt, leistet die Pflegekasse bis zu 1.064 Euro.

Nach den Berechnungen von „Finanztest“ besteht für eine ausreichende Pflege in der Stufe 1 ein durchschnittlicher finanzieller Bedarf von rund 530 Euro im Monat. Auch in diesem Fall kann also bereits eine zusätzliche private Pflegeversicherung in kleinerem Umfang ausreichen, um die Pflegelücke zu schließen und Verwandte vor der Übernahme möglicher Pflegekosten zu schützen.

Pflegestufe 2

Der MDK entscheidet auf Pflegestufe 2, wenn eine schwere Pflegebedürftigkeit besteht und somit mindestens dreimal pro Tag Hilfe bei der Grundpflege benötigt wird und die Hilfeleistungen nicht zeitlich miteinander verbunden werden können. Zusätzlich muss die betroffene Person mehrmals in der Woche Hilfe bei der Bewältigung ihrer hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Kann für die erforderliche Pflege ein Zeitaufwand von mindestens drei Stunden pro Tag festgestellt werden, wovon durchschnittlich zwei Stunden für die Unterstützung bei der Grundpflege aufgebracht werden, liegt Pflegestufe 2 vor.

In der Pflegestufe 2 belaufen sich die Sachdienstleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung auf 1.144 Euro (1.298 Euro bei zusätzlicher Demenz). Pflegegeld wird bis zu einer Höhe von 458 Euro geleistet. Soll die Pflege stationär erfolgen, stehen aus den gesetzlichen Leistungen monatlich 1.330 Euro zur Verfügung.

Mit 1.270 Euro im Monat entspricht der von „Finanztest“ ermittelte Finanzbedarf für Pflegefälle der Stufe 2 fast dem aktuellen gesetzlichen Leistungsumfang. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die Pflegekosten aller Voraussicht nach in Zukunft steigen werden und die Pflegelücke sich so mittelfristig vergrößern könnte. Mit einer privaten Pflegeversicherung kann dieser Entwicklung aussichtsreich entgegengewirkt werden.

Pflegestufe 3

Unter Pflegestufe 3 fallen alle Menschen, welche laut MDK schwerstpflegebedürftig sind. Das gilt für alle, die täglich rund um die Uhr Hilfe bei Körperpflege, Ernährung und Unterstützung in Sachen Mobilität benötigen. Auch bei der hauswirtschaftlichen Versorgung muss der Betroffene mehrfach in der Woche auf Hilfe angewiesen sein, damit die Pflegestufe 3 infrage kommt. Insgesamt setzt der MDK voraus, dass die betreffende Person durchschnittlich mindestens 300 Minuten am Tag gepflegt werden muss, wenn eine nicht professionelle Pflegekraft eingesetzt wird, wovon 240 Minuten auf die Grundpflege entfallen.

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung belaufen sich auf Sachwertleistungen in Höhe von 1.612 Euro und ein mögliches Pflegegeld von maximal 728 Euro pro Monat. Zusätzliche Betreuungsleistungen werden auf dieser Stufe nicht mehr geleistet. Für die Finanzierung einer stationären Pflege stehen in der höchsten Pflegestufe 1.612 Euro zur Verfügung.

In Fällen der Pflegestufe 3 entstehen laut „Finanztest“ ungefähre Kosten in Höhe von 2.320 Euro, wenn die Pflege umfassend und hochwertig durchgeführt werden soll. Die gesetzlichen Leistungen von nur maximal 1.612 Euro reichen nach dieser Rechnung also bereits heute nicht aus, um eine gute Pflege zu gewährleisten. Wer im Alter zu einem Pflegefall der Stufe 3 wird und nicht mit einer privaten Pflegeversicherung vorgesorgt hat, müsste entsprechend Abstriche in manchen Pflegeleistungen hinnehmen oder Familienmitglieder müssten Teile der Pflegekosten übernehmen. Ein Pflegetagegeld von ungefähr 35 Euro könnte dabei jedoch bereits ausreichen, um die Pflegelücke deutlich zu reduzieren.

Härtefallregelung

Wenn der tägliche Zeitaufwand für die Grundpflege einer in Pflegestufe 3 eingestuften Person durchschnittlich mehr als 360 Minuten beträgt und mindestens drei Einsätze  pro Nacht erforderlich sind, kann ein Härtefall beantragt werden. Wird dem Antrag stattgegeben, können höhere Pflegesachleistungen bis zu einer Gesamthöhe von 1.995 Euro gewährt werden. Die erweiterten Leistungen können auch beantragt werden, wenn die Pflege zu Tag- und Nachtzeiten nur von mehreren Personen gemeinsam durchgeführt werden kann.

Pflegestufen beantragen

Sollen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung empfangen werden, müssen diese beantragt werden. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung überprüft im Anschluss, ob ein ausreichender Pflegebedarf für die Einstufung in eine Pflegestufe vorliegt. Zusätzliche Voraussetzung für einen Leistungsanspruch ist, dass der Versicherte die Vorversicherungszeit von zwei Jahren erfüllt. Das bedeutet, dass Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung empfangen werden können, wenn die betreffende Person mindestens zwei Jahre lang Beiträge gezahlt hat. Ob diese Voraussetzung erfüllt ist, kann bei der Krankenkasse erfragt werden.

Tipp:

Betroffene, denen ihre Hilfsbedürftigkeit unangenehm ist, präsentieren sich beim Begutachtungstermin gelegentlich gesünder und autonomer, als sie es tatsächlich sind. Besprechen Sie als Angehöriger daher vorab mit dem betroffenen Familienmitglied, was von einer wahrheitsgetreuen Darstellung abhängt, damit es nicht zu einer zu niedrigen Einstufung kommt.

Bevor Pflegestufen beantragt werden, sollte der Antrag gut vorbereitet werden. Zunächst sollte die betroffene Person gemeinsam mit Angehörigen entscheiden, ob ein offensichtlicher Pflegebedarf besteht. Anschließend sollte die Situation mit behandelnden Ärzten besprochen werden. Dabei können auch gleich Befunde, Röntgenbilder, Gutachten, Arztbriefe und weitere Dokumente zusammengestellt werden, welche den Pflegebedarf belegen. Anschließend kann die Antragsstellung beginnen:

  • Besorgen Sie sich das Antragsformular bei der zuständigen Krankenkasse.
  • Füllen Sie den Antrag auf Erteilung einer Pflegestufe aus.
    Pflegedienste bieten häufig kostenlos ihre fachliche Unterstützung für das Antragsverfahren an.
  • Beginnen Sie damit, ein Pflegetagebuch zu führen, in welchem erbrachte Pflegeleistungen möglichst ausführlich beschrieben werden. Dieses Tagebuch spielt beim Nachweis über den erforderlichen Pflegebedarf eine zentrale Rolle. Auch kleine Details und Hilfen, welche von Angehörigen häufig eher als „kleine Gefallen“ eingestuft werden, sollten aufgeführt werden.
  • Nachdem der Medizinische Dienst von der Krankenkasse mit der Bearbeitung des Antrags beauftragt worden ist und die im Antrag enthaltenen Informationen für einen möglichen Pflegebedarf sprechen, kündigt der MDK sich zu einem Begutachtungstermin an.
    Zu diesem Termin sollten neben der betreffenden Person auch Angehörige und Pflegekräfte anwesend sein, um dem MDK weitere Informationen liefern zu können.
  • Nach der Begutachtung übermittelt der MDK das Pflegegutachten an die Pflegekasse, wo über die letztendliche Pflegestufe entschieden wird.

Achtung:

Bei einer Pflegestufenablehnung oder offensichtlichen Falscheinstufung haben Sie 4 Wochen Zeit dagegen schriftlich Widerspruch einzulegen.

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